Riesgo de embarazo y anticoncepción entre los reproductores.

BMC Women's Health volumen 23, número de artículo: 404 (2023) Citar este artículo

Detalles de métricas

La cardiopatía reumática sigue siendo prevalente en el mundo en desarrollo y las mujeres en edad reproductiva se ven afectadas de manera desproporcionada. Es una de las enfermedades cardíacas más comunes durante el embarazo y se asocia con malos resultados del embarazo. A pesar de su importancia entre las mujeres en edad reproductiva, no existen estudios locales que caractericen las características clínicas, el riesgo de malos resultados del embarazo y la anticoncepción que represente una forma eficaz de prevenir embarazos no planificados en esta población.

Se trata de un estudio descriptivo transversal de ámbito hospitalario. Se reclutaron consecutivamente mujeres no embarazadas en edad reproductiva con RHD diagnosticada ecocardiográficamente de unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios del Jakaya Kikwete Cardiac Institute (JKCI). Se utilizó un formulario de investigación clínica para recopilar características sociodemográficas, clínicas, estado de anticoncepción e información ecocardiográfica. La clase de riesgo materno/embarazo se determinó utilizando la clasificación modificada de riesgo materno de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Se reclutaron 238 mujeres en edad reproductiva con RHD. La mediana de edad (rango) fue de 36 años (15 a 49). Dos tercios tenían disnea con el esfuerzo moderado y el 17,2% tenía insuficiencia cardíaca de clase IV de la New York Heart Association. Una cuarta parte tenía fibrilación/aleteo auricular. En la ecocardiografía, la insuficiencia mitral fue la lesión valvular más común (68,1%), seguida de la estenosis mitral (66,8%) y el 12,2% de los participantes tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Dos tercios (66%) tenían un alto riesgo de embarazo (clase IV) según el sistema de clasificación modificado de la OMS. La proporción de participantes que utilizaron anticonceptivos fue del 7,1% y los métodos comunes fueron: ligadura de trompas bilateral 5 de 17 (29,4%) e implante hormonal (4 de 17). El motivo más común para la elección de un método fue la seguridad, 10 de 17 (58,8%).

La mayoría de las mujeres en edad reproductiva con RHD en nuestra cohorte hospitalaria tienen el mayor riesgo de embarazo según la clasificación modificada de la OMS y una proporción muy pequeña de ellas toman anticonceptivos. Estos resultados exigen que los médicos actúen para ofrecer asesoramiento a estos pacientes, educándolos sobre sus riesgos y ofreciendo consejos anticonceptivos adecuados mientras esperan las intervenciones definitivas.

Informes de revisión por pares

Si bien la cardiopatía reumática (ECR) es actualmente poco común en el mundo desarrollado, los países de ingresos bajos y medios todavía se ven muy afectados [1] y las mujeres son las más comúnmente afectadas y representan casi dos tercios de todos los pacientes con ECC [2].

En Sudáfrica, la RHD contribuye hasta el 30% de las enfermedades cardíacas durante el embarazo [3]. Un estudio reciente realizado en Kenia encontró una prevalencia de 5 por 1000 de RHD entre embarazos de bajo riesgo [4]. La cardiopatía reumática se asocia con malos resultados en el embarazo, incluida prematuridad, bajo peso al nacer, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, arritmias y mortalidad materna [5, 6]. Esto puede explicarse en parte por el hecho de que el embarazo es un estado de alto gasto caracterizado por un aumento del volumen circulante efectivo, la frecuencia cardíaca, una disminución de la resistencia periférica y una anemia aparente debido a la hemodilución [7,8,9,10] y estos factores fisiológicos. Los cambios son mal tolerados por las mujeres con enfermedades cardíacas preexistentes, incluida la RHD.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo recomiendan realizar una evaluación de riesgos en todas las mujeres en edad fértil con enfermedades cardíacas utilizando la clasificación modificada de riesgo materno de la OMS [11]. En este sistema de clasificación existen cinco clases de diagnósticos cardíacos: I, II, II-III, III y IV. Los diagnósticos incluidos en la clase IV incluyen: estenosis mitral grave, estenosis aórtica sintomática grave, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo grave (fracción de eyección inferior al 30%), entre otros. Cuanto mayor sea la clase, mayor será el riesgo de complicaciones. El embarazo está contraindicado en pacientes que pertenecen a la clase IV. Por lo tanto, se recomienda asesoramiento a todas las mujeres en edad reproductiva con enfermedades cardíacas, incluida la EHC, antes de la concepción, incluido el ofrecimiento de anticonceptivos para prevenir embarazos no planificados.

La anticoncepción representa una de las formas efectivas de reducir el riesgo de embarazos no planificados y, por lo tanto, malos resultados del embarazo entre mujeres en edad reproductiva con RHD. Sin embargo, los muy pocos estudios realizados en este grupo han revelado una utilización decepcionantemente baja de anticonceptivos [2, 12].

A pesar de la gran carga de EHC entre las mujeres en edad reproductiva en el África subsahariana, hay escasez regional, así como una ausencia total de datos locales recopilados sistemáticamente sobre el riesgo materno utilizando la clasificación modificada de la OMS y la proporción de anticonceptivos en esta población de pacientes. Este estudio se propuso llenar este vacío mediante la recopilación de datos sobre las características clínicas, los hallazgos ecocardiográficos, el riesgo de embarazo y la anticoncepción entre mujeres en edad reproductiva con RHD. Los datos confiables sobre el riesgo de embarazo y la anticoncepción entre mujeres en edad reproductiva con RHD ayudarán a los médicos a idear estrategias para mejorar la atención al paciente y garantizar mejores resultados del embarazo. Los datos de este estudio pueden ser fundamentales para influir en el desarrollo de directrices locales sobre el tratamiento de mujeres en edad reproductiva con RHD. Las tasas de mortalidad materna siguen siendo comparativamente altas en el mundo en desarrollo y las enfermedades cardíacas, incluida la RHD, contribuyen a ello. Los datos de este estudio allanarán el camino para más investigaciones e intervenciones entre mujeres en edad reproductiva con RHD con respecto a la salud reproductiva y, por lo tanto, contribuirán a la reducción de la mortalidad materna.

Este fue un estudio transversal hospitalario realizado desde agosto de 2021 hasta enero de 2022 en salas de hospitalización y clínicas ambulatorias del Jakaya Kikwete Cardiac Institute (JKCI), que es un centro nacional de atención cardíaca terciaria ubicado en Dar es Salaam, Tanzania. Recibe pacientes cardíacos de todo el país para manejo tanto médico como quirúrgico. Atiende a más de 800 pacientes por semana.

La población de estudio fueron mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) con diagnóstico ecocardiográfico de EHC según los criterios de la Federación Mundial del Corazón [13]. El tamaño de muestra calculado fue 238 utilizando la fórmula de proporción de población única, asumiendo un intervalo de confianza del 95%, un error marginal del 5% y una proporción del 19% de un estudio anterior en Myanmar [12] que encontró una proporción de anticonceptivos del 19% entre mujeres en edad reproductiva con RHD. Se utilizó un método de reclutamiento consecutivo para obtener el tamaño de muestra requerido. Se excluyeron las mujeres embarazadas, aquellas a las que se les realizó corrección quirúrgica de las lesiones de EHC y aquellas a las que se les realizó valvulopastia. No se excluyó a ninguna mujer debido a la gravedad de las lesiones valvulares y ninguna rechazó participar en el estudio.

El riesgo de embarazo en este estudio se refiere al riesgo de resultados adversos del embarazo debido a enfermedades cardíacas según la clasificación de riesgo modificada de la OMS.

Mujeres en edad reproductiva se refiere a mujeres en el rango de edad de 15 a 49 años.

La anticoncepción en este estudio se define como el uso de métodos de planificación familiar como implantes hormonales, píldoras anticonceptivas, métodos de barrera, inyecciones hormonales, dispositivos intrauterinos y esterilización. El método del calendario no se incluyó en este estudio.

Los investigadores visitaron diariamente las salas cardíacas, las clínicas cardíacas y la sala de ecocardiografía para buscar mujeres en edad reproductiva con un diagnóstico ecocardiográfico de RHD. Una vez identificados, se les informó y se les pidió que participaran en el estudio. A todos los participantes se les aseguró que la participación en el estudio era voluntaria y que no había consecuencias negativas para quienes se negaran a participar. A todos los pacientes se les realizó examen físico y se registraron los hallazgos de presión venosa yugular, edema, crepitaciones pulmonares. Se utilizaron los criterios de Framingham para realizar el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca. Luego, los pacientes se clasificaron en las clases I a IV de la New York Heart Association (NYHA) según sus síntomas. A todos los pacientes se les realizó un electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones. Se utilizó una máquina Bionet Cardio 7. La lectura de los ECG fue realizada manualmente por el primer autor (especialista en Medicina Interna) y revisada por el segundo autor, que es cardiólogo senior.

Se realizó una ecocardiografía a cada participante para registrar los tipos de lesiones valvulares y su gravedad en términos de área valvular o regurgitación, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tamaños de las cámaras. Los exámenes de ecocardiografía siguieron las pautas de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía [14, 15]. Se utilizó un equipo de ecocardiografía Siemens SC 2000. Los datos clínicos y ecocardiográficos recopilados se utilizaron para clasificar el riesgo de embarazo de mujeres en edad reproductiva con RHD utilizando el sistema modificado de clasificación de riesgo de embarazo de la OMS, como se muestra en la Tabla 1.

Utilizando un cuestionario estructurado, se preguntó a los participantes si utilizaban actualmente algún método anticonceptivo y, en caso afirmativo, qué tipo de anticonceptivo y los motivos de su elección del tipo específico de anticonceptivo. Esta información fue registrada. El método anticonceptivo de calendario no se incluyó en este estudio. Se utilizó un formulario de investigación clínica para registrar las características demográficas y los datos clínicos.

Se verificó la calidad de los datos recopilados y se realizó una codificación antes de ingresarlos al programa estadístico informático. Los datos se analizaron utilizando SPSS para Windows versión 23. Los datos se presentaron como media ± DE/mediana con rango para variables continuas y como porcentajes para variables categóricas.

Este estudio recibió la autorización ética de la junta de revisión institucional de la Universidad de Salud y Ciencias Afines de Muhimbili. Se obtuvo el consentimiento informado/ascenso de todos los participantes.

En el estudio participaron un total de 238 mujeres en edad reproductiva con RHD diagnosticada ecocardiográficamente. La mediana de edad (rango) de los participantes fue de 36 años (15 a 49). El sesenta y cinco por ciento estaban casados. Más de las tres cuartas partes (n = 195/238) de los participantes del estudio fueron atendidos en la clínica ambulatoria y el 18,1% fueron ingresados. Casi dos tercios (n = 150/238) informaron tener disnea con el esfuerzo moderado. Más de dos tercios estaban en clase II de la NYHA y el 17,2% en clase IV de insuficiencia cardíaca. La mayoría tenía un ECG normal mientras que una cuarta parte tenía fibrilación/aleteo auricular (Tabla 2).

La lesión valvular más común fue la insuficiencia mitral (IM) seguida de la estenosis mitral (EM). La dilatación de la aurícula izquierda estuvo presente en más de una cuarta parte y el 12,2% tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (Tabla 3).

Según el sistema modificado de clasificación de riesgo materno de la OMS para mujeres en edad reproductiva con enfermedad cardíaca, el 66% de las participantes estaban en la clase IV (Fig. 1).

Clasificación de riesgo de embarazo de los participantes

La proporción de mujeres en edad reproductiva con RHD que utilizaban anticonceptivos fue del 7,1%. En términos de grupos de edad: ninguna de las personas del grupo de 15 a 19 años usaba anticonceptivos, mientras que el 7,8% (7 de 90) y el 7,5% (10 de 134) de los grupos de 20 a 34 y 35 a 49 años usaban anticonceptivos respectivamente. . Las mujeres casadas constituían 13 de las 17 mujeres que utilizaban anticonceptivos. Sólo 11 de 157 (7%) mujeres en la clase IV modificada de la OMS estaban usando anticonceptivos. El método anticonceptivo más utilizado fue la ligadura de trompas bilateral (29,4%), seguido del implante hormonal (4 de 17). El motivo más común para elegir un método particular fue la seguridad (58,8%) (Tabla 4).

Este estudio descubrió que una gran proporción (66%) de mujeres en edad reproductiva con RHD en nuestro centro tienen el mayor riesgo (clase IV) de malos resultados del embarazo según el sistema modificado de clasificación de riesgo de embarazo de la OMS. También se constató que la proporción de estas mujeres que utilizan métodos anticonceptivos es muy baja (7,1%).

Este es el primer estudio local que informa el riesgo materno entre mujeres en edad reproductiva con RHD. No existen estudios locales y regionales que hayan categorizado a las mujeres en edad reproductiva con RHD según este sistema de clasificación de riesgo y, por lo tanto, este estudio sirve para revelar que la mayoría de las mujeres con RHD tienen el mayor riesgo materno. Aproximadamente dos tercios de las participantes del estudio tenían el riesgo materno más alto (clase IV) según el sistema de clasificación de riesgo materno modificado de la OMS. Los hallazgos clínicos y ecocardiográficos que contribuyen a este alto riesgo incluyen EM grave, estenosis aórtica (EA) sintomática grave, insuficiencia cardíaca de clase III o IV y una fracción de eyección reducida <30%. Esto representa una población de pacientes en quienes el embarazo está contraindicado y, si se presentan embarazadas, se debe considerar la interrupción del embarazo. De acuerdo con el estudio actual, un estudio realizado en la India encontró que la categoría de riesgo de Clase IV de la OMS era la más predominante entre 80 mujeres embarazadas con RHD de válvula nativa o después de una intervención valvular [16]. En este estudio, el 36,2% de las mujeres embarazadas tenían la clase de riesgo IV modificada de la OMS. Las diferencias en las proporciones entre los dos estudios se deben al hecho de que, en el estudio indio, la mayoría de las mujeres (63,7%) se habían sometido a una intervención previa, ya sea valvulotomía con balón o reemplazo valvular, lo que reduce el riesgo de clase IV a III.

A pesar del alto riesgo materno observado en este estudio, la proporción de mujeres en edad reproductiva con RHD que tomaban anticonceptivos en este estudio fue solo del 7,1%. De acuerdo con estos hallazgos, el estudio REMEDY (realizado entre pacientes con EHC en 12 países africanos, India y Yemen y en el que participaron 1.825 mujeres en edad reproductiva) encontró una proporción aún menor de uso de anticonceptivos, del 3,6%, entre mujeres de 12 a 51 años [2]. . Un estudio realizado en Myanmar encontró que en la misma población de mujeres en edad reproductiva con RHD, la proporción de anticonceptivos era del 19% [12]. En general, muy pocos estudios han investigado la anticoncepción entre mujeres en edad reproductiva con RHD. Las autoridades de cardiología, tanto regionales [17] como globales [11] recomiendan asesorar a estos pacientes, incluida la oferta de anticonceptivos. En el estudio actual, casi la mitad de todas las participantes fueron informadas por su médico de cabecera que no eran lo suficientemente fuertes para quedar embarazadas, pero no se les indicó específicamente que tomaran anticonceptivos. Un estudio realizado en Nueva Zelanda encontró que la anticoncepción se hablaba solo con el 38% de los pacientes con enfermedades cardíacas y era menos probable que se hablara con los pacientes con RHD [18]. Las razones podrían ser una gran carga de trabajo que conduce a la falta de tiempo para discutir las opciones de anticoncepción, la falta de experiencia en anticoncepción entre los médicos que atienden a estos pacientes y cuestiones culturales.

El método anticonceptivo más común fue la ligadura de trompas bilateral utilizada por 5 de los 17 participantes que tomaban anticonceptivos, seguida del implante hormonal utilizado por 4 participantes. Tres participantes utilizaron un dispositivo intrauterino. En esta población de pacientes, el tipo de método anticonceptivo utilizado también es importante tanto en términos de eficacia como de seguridad. Un participante estaba usando el método de barrera. La tasa de fracaso de este método es alta y, por lo tanto, para una mujer en edad reproductiva con alto riesgo materno de RHD, no es una alternativa adecuada para la prevención del embarazo. Los anticonceptivos orales combinados son propensos a interacciones entre medicamentos y conllevan un riesgo protrombótico y, por lo tanto, pueden no ser una buena alternativa entre la mayoría de esta población de pacientes, especialmente aquellos que toman warfarina (44,1% en este estudio), agrandamiento de la aurícula izquierda y antecedentes previos. de tromboembolismo. Esta es otra área de acción en la que los médicos deben asesorar a los pacientes sobre los pros y los contras de los diferentes métodos, pero en el contexto de su enfermedad cardíaca y cuestiones pertinentes como las interacciones farmacológicas y la eficacia de un método en particular.

La razón más común para elegir un método anticonceptivo particular fue la seguridad (58,8%), seguida de la facilidad de uso y la reversibilidad. Estos son hallazgos importantes, ya que ayudarán a alentar y apoyar a las mujeres en edad reproductiva con RHD a tomar decisiones informadas basadas en consejos anticonceptivos. La cuestión de la reversibilidad es particularmente importante porque un estudio ha demostrado que a pesar de su enfermedad cardíaca, estas mujeres todavía desean concebir [19]. Además de eso, las decisiones reproductivas en nuestro entorno todavía dependen en gran medida del cónyuge masculino y, por lo tanto, estos factores deben tenerse en cuenta al asesorar sobre anticoncepción entre mujeres en edad reproductiva de alto riesgo con RHD.

Este estudio se realizó en un centro de salud de nivel terciario que es el único centro en el país que ofrece procedimientos quirúrgicos y mínimamente invasivos para anomalías valvulares en RHD. Por lo tanto, la preponderancia de lesiones valvulares de alto riesgo como la EM podría representar una población de pacientes seleccionada en espera de intervención y, por lo tanto, no una representación real del cuadro en la población general. Sin embargo, el estudio aún proporciona evidencia valiosa de que las lesiones de alto riesgo prevalecen entre las mujeres en edad reproductiva con RHD y, por lo tanto, se debe tener en cuenta la atención integral que incluya el abordaje de los problemas de salud reproductiva.

Se encontró que la mayoría de las mujeres en edad reproductiva con RHD en esta cohorte de estudio tenían el mayor riesgo de embarazo según la clasificación modificada de la OMS y una proporción muy pequeña de ellas estaban tomando anticonceptivos. Estos resultados exigen que los médicos actúen para ofrecer asesoramiento a estos pacientes, educándolos sobre sus riesgos y ofreciendo consejos anticonceptivos adecuados mientras esperan las intervenciones definitivas. También se justifica realizar más investigaciones para establecer los factores asociados al paciente y al médico que afectan la anticoncepción en esta población de pacientes.

Los conjuntos de datos generados y analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

Electrocardiografía

Instituto Cardíaco Jakaya Kikwete

Regurgitación mitral

estenosis mitral

Asociación del Corazón de Nueva York

Enfermedad cardíaca reumática

Organización Mundial de la Salud

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Descargar referencias

Los autores desean agradecer a la administración del hospital JKCI por el permiso para realizar este estudio. Gracias a los pacientes que aceptaron participar en este estudio.

Este estudio no recibió financiación externa.

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina Clínica, Universidad Muhimbili de Salud y Ciencias Afines, Dar Es Salaam, Tanzania

David G. Paulo y Rubén Mutagaywa

Instituto Cardíaco Jakaya Kikwete, Dar Es Salaam, Tanzania

henry mayala

Hospital Regional de Referencia de Mwananyamala, Dar Es Salaam, Tanzania

Aileen Barongo

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

DGP y RM concibieron y diseñaron el estudio. DGP, RM y HM recopilaron datos, DGP escribió el primer borrador del manuscrito y AB lo revisó. Los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a David G. Paulo.

Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki para estudios en humanos. El estudio fue aprobado por la junta de revisión ética de la Universidad de Salud y Ciencias Afines de Muhimbili. Se obtuvo el consentimiento informado/ascenso de todos los participantes y de sus tutores legales para los menores de edad antes de participar en este estudio. Se aseguró la confidencialidad a todos los participantes.

No aplica.

Todos los autores declaran no tener intereses en competencia.

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Reimpresiones y permisos

Paulo, DG, Mutagaywa, R., Mayala, H. et al. Riesgo de embarazo y anticoncepción entre mujeres en edad reproductiva con cardiopatía reumática que asisten a atención en un centro cardíaco terciario en Tanzania: un estudio transversal hospitalario. BMC Salud de la mujer 23, 404 (2023). https://doi.org/10.1186/s12905-023-02332-0

Descargar cita

Recibido: 06 de septiembre de 2022

Aceptado: 05 de abril de 2023

Publicado: 31 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02332-0

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